Rol da ANS e o STJ: Ampliação da Cobertura e o Debate sobre o Rol Taxativo vs. Exemplificativo

 

Rol da ANS e o STJ: Ampliação da Cobertura e o Debate sobre o Rol Taxativo vs. Exemplificativo

A recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reacendeu um debate fundamental no direito da saúde: a natureza taxativa ou exemplificativa desse rol. Essa discussão tem implicações profundas para consumidores e operadoras de planos de saúde, moldando o acesso a tratamentos e a sustentabilidade do sistema.

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde no Brasil. Ele estabelece quais procedimentos, exames e tratamentos as operadoras devem oferecer aos seus beneficiários.

O Debate: Taxatividade vs. Exemplificatividade

• Tese da Taxatividade:
  • Defende que o rol é uma lista fechada, limitando a cobertura aos procedimentos explicitamente previstos.
  • Argumenta que a taxatividade garante previsibilidade e controle de custos para as operadoras, contribuindo para a sustentabilidade do sistema.
  • Baseia-se na ideia de que a ANS, como órgão regulador, tem a expertise para definir os procedimentos essenciais.
• Tese da Exemplificatividade:
  • Sustenta que o rol é uma lista mínima, não exaustiva, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando necessários.
  • Argumenta que a exemplificatividade garante o acesso a tratamentos inovadores e personalizados, acompanhando a evolução da medicina.
  • Baseia-se no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito à saúde, que devem prevalecer sobre interesses econômicos.

A Decisão do STJ e suas Implicações

Em 2023, o STJ reafirmou a taxatividade do rol da ANS, mas introduziu exceções importantes:

• A cobertura de procedimentos não previstos no rol é obrigatória quando não houver substituto terapêutico eficaz incorporado ao rol e quando houver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Essa decisão busca equilibrar a segurança jurídica para as operadoras com a proteção dos direitos dos consumidores.

Implicações para Consumidores e Operadoras

• Consumidores:
  • A taxatividade, com exceções, pode limitar o acesso a tratamentos inovadores, mas garante previsibilidade na cobertura.
  • A necessidade de comprovação da ausência de substituto terapêutico e da recomendação da Conitec pode dificultar o acesso a alguns tratamentos.
• Operadoras:
  • A taxatividade garante maior previsibilidade de custos, mas as exceções podem gerar incertezas.
  • A necessidade de acompanhar as recomendações da Conitec e as evoluções da medicina exige maior atenção e adaptação.

Considerações Finais

A decisão do STJ é um marco importante na judicialização da saúde, buscando um equilíbrio entre a proteção dos consumidores e a sustentabilidade do sistema. No entanto, o debate sobre a natureza do rol da ANS continua em aberto, e novas decisões judiciais podem moldar o futuro da saúde suplementar no Brasil.